血小板功能试验

血小板的功能是什么？

血小板对正常凝血是至关重要的，它由骨髓产生，参与作用前循环于血液中。当有血管损伤时，血小板黏附到损伤部位（在vWF因子的帮助下，该因子充当了“胶水”的作用），与其他血小板聚集，释放复合物刺激进一步聚集，形成一个松散的血小板血栓，称为一期止血。同时，血小板激活了凝血连锁反应，一系列凝血因子被连续激活。纤维蛋白丝与松散的血小板栓相互交联形成纤维蛋白网，并通过收缩在损伤部位形成更稳固的血栓，直到伤口痊愈，二级止血也就此结束。当不再需要血栓时，其他因子会将它破坏并消除。

如果没有足够的血小板，或它们的功能异常，患者出血过量的风险就可能增加。通过血小板计数可以很容易地检测血小板的数量，但所有血小板的功能就很难检测。不幸的是，还没有任何一项检测可以鉴别所有血小板功能的问题，对在什么情况下选择哪项检测最合适也没有达成广泛的共识。

过去，出血时间被作为血小板功能障碍的初筛试验。然而，近年来，出血时间检测已不受青睐。许多医院已不再提供此项检测，同时一些国际组织已经做出声明，反对将其作为常规的术前筛查来使用。出血时间的敏感性与特异性都不理想，它不足以反映术中出血的风险或严重程度。它的重复性差，可能受所摄入的阿司匹林和检测人员的技术影响，而且通常会在前臂上留下微小的疤痕。

PFA-100®（血小板功能分析仪-100）是许多医院用作血小板功能筛查的仪器，代替了出血时间，它模拟了凝血过程。该检测采用手臂静脉血，然后将一部分血液注入测试管。然后通过真空作用将血液吸入一个非常薄的玻璃管，该玻璃管中已包被了胶原和肾上腺素（EPI）或ADP。这些包被物激活了流动样本中的血小板，促进血小板的黏附和聚集。在玻璃管内形成血栓并阻止血流流动所用的时间即全血凝固时间（CT）。利用胶原/EPI进行初筛。如果CT正常，那么一般不存在血小板功能的异常。胶原/ADP试验是为了证实异常的胶原/EPI试验。如果两个试验都异常，患者可能存在血小板功能异常，需要进行进一步检测来鉴别遗传性或获得性出血障碍。如果胶原/ADP试验正常，胶原/EPI试验异常，那可能是由于摄入阿司匹林引起的。单次剂量的阿司匹林能影响血小板功能大约10天，这是最常见的导致胶原/EPI结果异常的原因。

PFA-100®试验作为筛查血小板功能异常的作用已得到了认可，但是关于它是否能代替出血时间还未达成共识。PFA-100能否预测患者术中过量出血还未有定论，它的临床应用价值还正在探索中。

很多学术中心和大型医院通过血小板聚集试验来检测血小板功能。采集一至两管手臂静脉血，检测全血或富含血小板血浆对已知能诱导血小板聚集的特异性抗原反应的反应。此项检测用于诊断遗传性或获得性的血小板功能异常，它受阿司匹林和其他许多改变血小板功能药物的影响。

还有许多其他的血小板功能试验检测血小板聚集或血栓形成的各种方面。部分试验仅用于研究，部分试验是为了满足医生的特殊要求。例如，VerifyNow®阿司匹林测定（过去被称为Ultegra RPFA®-ASA），是用于辅助检测由阿司匹林摄入导致的血小板功能障碍；VerifyNow® IIb/IIIa测定是用于监测阿昔单抗（一种抗血小板治疗药物）；Plateletworks®是一种通过测定血小板聚集能力来监测血小板功能改变的检测方法。一种称为凝血弹性描记法或TEG的旧试验正东山再起，它可以测定血栓强度，在心血管手术中用于监测血小板功能和凝固，可以预测出血，它在心肺外科手术中可用于监测血液输注的有效性。需要注意的是因为大多数用于血小板功能检测的样本只能在短时间内稳定，所以检测方法的选择通常受到限制。

为什么要做血小板功能检测？

患者曾有过的出血过量病史可以帮助鉴别和辅助诊断血小板功能障碍。这些病史包括鼻出血、经血过多、在牙科手术过程中过量出血等。在上述过程中，最常使用血小板功能试验。它们可以用于筛查血小板功能障碍，也可以同时与其他出血异常试验例如血小板聚集试一起检测，用以辅助诊断遗传性或获得性血小板功能障碍，例如血管性血友病，是最常见的遗传性血小板功能障碍。它和血管性血友病因子的产物减少或功能障碍有关，导致血小板对受损血管的黏附性降低和进一步的失血（大多数患者体内血液最终还是会凝固，但那是一个很缓慢的过程）。其他遗传性疾病引起的血小板聚集能力的下降，可能包括：Glanzmann’s血小板功能不全、Bernard-Soulier综合征、和储存池病。获得性血小板功能障碍可能是慢性的，例如肾衰竭（尿毒症）和骨髓增生障碍，也可能是暂时性的，例如服用药物像阿司匹林和非甾体抗炎药物所引起的。

监测中风或心脏病发作患者的抗血小板治疗可帮助抑制血液凝固。目前，大多数抗血小板治疗不能通过血小板功能检测进行常规监测。阿昔单抗例外，它可通过VerifyNow® IIb/IIa测定进行监测。随着越来越多的抗血小板治疗的涌现，预计将会建立其他方法用以监测抗血小板治疗。

检测阿司匹林抵抗。许多曾经心血管疾病发作的患者都服用小剂量阿司匹林，作为抗血小板治疗。一些正在接受抗血小板治疗的患者又发生了心脏病发作，这些患者被认为存在阿司匹林抵抗。目前，阿司匹林抵抗的定义仍是一个未破解的谜题，有多少患者受到影响，如何最好的进行检测，对于个别患者检测能否预测将会发生什么，这种抵抗是持续的还是暂时的，是否与其他抗血小板治疗例如氯吡格雷（波立维）抵抗相关都没有一致的定论，关于如何改变治疗方案来解决这个问题也没有达成共识。现在多数人并不推荐检测阿司匹林抵抗和/或仅仅限于研究。大多数人认为还需要进行很多工作才能确定它的临床意义。有些医生正试图通过一种或多种不同的血小板聚集试验来鉴别阿司匹林抵抗的患者。

在体外循环手术和心导管术中监测血小板功能。体外循环手术中需要通过抗凝剂来防止血液凝固，结果导致过量出血的风险增加。同时，血液绕过心脏和机械循环激活大量血小板并导致它们出现功能异常。在心脏外科手术中计数血液中的血小板数量也可以帮助医生维持出凝血平衡。Plateletworks®是一些医院在心脏手术过程中用于监测血小板功能的一种方法。