肌钙蛋白与 CK-MB 改变不一致 如何判读结果?

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2017/05/17

肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均是判断急性心肌梗死常用的指标,两者常一致性地增高。

然而当两者变化不一致时,是否仍诊断心肌梗死,就有很多值得思考和讨论的地方,需要结合病史及其他辅助检查,对结果进行综合地分析。

肌钙蛋白升高,CK-MB 不高

1. 急性心肌梗死,但不在 CK-MB 的时间窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时开始升高,2~3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2~4 小时开始升高,肌钙蛋白 T 持续 14 天,肌钙蛋白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感,在发病后 1~3 h 开始升高。

因此,对于发病时间很短(如 2 小时以内)或发病时间较长(如 3 天至 2 周)的急性心梗,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死,但 CK-MB 敏感性不足

肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)的敏感性远高于 CK-MB,可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到,除了用于心肌梗死的诊断,一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。

因此,如果心梗面积较小,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高,如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。

3. 肌钙蛋白非特异升高

肌钙蛋白虽有很好的敏感性,但在某些情况下特异性并不好,甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高,CK-MB 不高的情况下,需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。

2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》,而我国也在 2014 年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》,其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。肌钙蛋白升高仅提示有心肌坏死,但心肌坏死的原因很多。

除心梗外,可引起肌钙蛋白升高的疾病,包括:慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中,最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据:

肾衰:在终末期肾病(ESRD)中,非心梗患者,肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%,但 CK-MB 升高比例仅为 4%[1]。因此在肾衰患者中,我们可以看到大量肌钙蛋白升高,而 CK-MB 不高的患者,绝大部分不是急性心梗。而肌钙蛋白 I 与肌钙蛋白 T 有相似的敏感性,而在肾衰中肌钙蛋白 I 特异性更好,因此肌钙蛋白 I 不高,只有肌钙蛋白 T 升高,不考虑急性心梗。

严重感染:综合分析从 1998 年到 2008 年发表的相关研究 [2],有高达 62%(43-85%)的重症感染患者,无 ACS,但有肌钙蛋白 I、T 的升高。

心衰:在心衰患者中 [3],有 6.2% 的患者有肌钙蛋白 I 高于 1.0ug/l(已排除了肾功能异常的病人)。而如以肌钙蛋白 I 大于 0.4ug/l、肌钙蛋白 T 大于 0.01ug/l 为标准,则高达 75% 的心衰患者有肌钙蛋白的异常。

虽然在严重感染及心衰等情况中,CK-MB 也可非特异升高,但肌钙蛋白因其高敏感性,升高更为常见。因此,当肌钙蛋白升高,CK-MB 不高,且缺乏典型胸痛及心电图改变时,需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高,诊断心梗需非常谨慎。

既然肌钙蛋白升高而 CK-MB 不高可见于以上三种情况,那么遇到这类病人,诊治的思路应该如何呢?笔者认为以下流程可能是合理的。

(1)判断是否心梗

首先应该初筛是否存在肌钙蛋白非特异升高情况,常见的包括肾衰、严重感染、心衰等等。再结合症状及心电图等综合判断。

如无肌钙蛋白非特异升高的影响因素,则按照《全球心肌梗死通用定义》的诊断标准,即「1+1」模式。肌钙蛋白升高,辅助以 1 项心肌缺血证据,包括症状、心电图、影像学之一,即诊断心肌梗死。其中,症状是指心肌缺血症状;心电图改变是指新的 ST 段改变、新发 LBBB、新的病理性 Q 波之一;影像学改变是指(UCG、核素、MRI、CTA)证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。

如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素,同时有缺血性胸痛症状,和/或典型的心电图动态演变,应考虑心梗,可考虑进一步完善 CAG 或冠脉 CTA。

如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素,又缺乏症状、心电图及影像学的证据,诊断心梗需非常谨慎。

(2)评估心梗发病时间

心梗的发病时间,直接决定了血运重建的时机和方法。前文提到,肌钙蛋白高,CK-MB 不高,可能是心梗发病不在 CK-MB 检测的时间窗,或者是梗死面积小,CK-MB 敏感性不足。

如果是考虑发病时间很短(小于 2 小时)所导致,数小时后复查 CK-MB 即可鉴别。因此,主要需要鉴别的是发病时间较长(如 3 天至 2 周)和梗死面积小两种情况。这也是根据胸痛时间,心电图变化等综合判断。

举例说明,患者明确 5 天前有剧烈胸痛病史,近期未再发胸闷,显然 CK-MB 不高是由于过了时间窗所致,这时肌钙蛋白仍有升高。

然而如有多次胸痛发作,难以确认时间,这时可结合 ECG 判断。ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)梗死面积大,基本会有 CK-MB 的升高,如心电图为 STEMI 演变图形,CK-MB 不高,提示过了 CK-MB 的时间窗,及心梗已 3 天以上。而对于 NSTEMI,CK-MB 不高可能与时间窗及梗死面积小相关。然而对于 NSTEMI 来说,这样的鉴别意义不大,因为只要肌钙蛋白升高,NSTEMI 都应该尽快血运重建。

CK-MB 升高,肌钙蛋白不高

CK-MB 升高,肌钙蛋白不高,基本不考虑心肌梗死。可见于以下情况:

1. 骨骼肌损伤

骨骼肌损伤可导致 CK 明显升高,同时 CK-MB 只是「按比例」升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死时 CK-MB 数值约占 CK 的 5%~10%,如比例小于 5%,应考虑骨骼肌损伤的可能性。

2.CK-MB 假性升高

在临床上,偶尔可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高,甚至 CK-MB 高于 CK 的情况,常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤,及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行 CK-MB 的测定时,受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干扰。

总结

(1) 肌钙蛋白升高,CK-MB 不高:可能是心梗在 CK-MB 时间窗以外,梗死面积小,或肌钙蛋白非特异性增高。

(2)CK-MB 升高,肌钙蛋白不高,不提示心梗,可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆医生。